ћ≈ƒ»÷»Ќ— »≈ —“ј“№»  
 ј“јЋќ√ ћ≈ƒ»÷»Ќ— »’ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»… “ёћ≈Ќ»  |  —ѕ–ј¬ќ„Ќ» »  |  ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ≈ —“–ј’ќ¬јЌ»≈  |  –јЅќ“ј ¬ ћ≈ƒ»÷»Ќ≈
—ѕ–ј¬ќ„Ќ»  ѕ–≈ƒѕ–»я“»…

јѕ“≈ » “ёћ≈Ќ»
ЅќЋ№Ќ»÷џ “ёћ≈Ќ»
Ѕ»ќЋќ√»„≈— » ј “»¬Ќџ≈ ƒќЅј¬ » (Ѕјƒ)
Ѕё–ќ ћ≈ƒ» ќ-—ќ÷»јЋ№Ќќ… Ё —ѕ≈–“»«џ
√ќћ≈ќѕј“»я
ƒ≈“— »≈ ЅќЋ№Ќ»÷џ
ƒ»—ѕјЌ—≈–џ “ёћ≈Ќ»
∆≈Ќ— »≈  ќЌ—”Ћ№“ј÷»»
 ќ—ћ≈“ќЋќ√»„≈— »≈ ѕќЋ» Ћ»Ќ» »
Ћ≈„≈ЅЌќ-ƒ»ј√Ќќ—“»„≈— »≈ ÷≈Ќ“–џ “ёћ≈Ќ»
Ћќ√ќѕ≈ƒ»„≈— »≈ ÷≈Ќ“–џ “ёћ≈Ќ»
ћ≈ƒ»÷»Ќ— »≈ ЋјЅќ–ј“ќ–»»
ћ≈ƒ»÷»Ќ— »≈ “ќ¬ј–џ
Ќ≈“–јƒ»÷»ќЌЌјя ћ≈ƒ»÷»Ќј
ќ«ƒќ–ќ¬»“≈Ћ№Ќџ≈ ÷≈Ќ“–џ “ёћ≈Ќ»
ќѕ“» ј
ѕќЋ» Ћ»Ќ» » “ёћ≈Ќ»
–≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌџ≈ ÷≈Ќ“–џ “ёћ≈Ќ»
–ќƒ»Ћ№Ќџ≈ ƒќћј “ёћ≈Ќ»
—јЌј“ќ–»», ѕ–ќ‘»Ћј “ќ–»»
— ќ–јя ѕќћќў№
—“јЌ÷»» ѕ≈–≈Ћ»¬јЌ»я  –ќ¬»
—“ќћј“ќЋќ√»„≈— »≈ ѕќЋ» Ћ»Ќ» »
“–ј¬ћѕ”Ќ “џ
‘»“ќ÷≈Ќ“–џ
÷≈Ќ“–џ ѕЋјЌ»–ќ¬јЌ»я —≈ћ№»
Ў ќЋџ ƒЋя Ѕ”ƒ”ў»’ ћјћ

ј ”Ў≈–—“¬ќ, Ѕ≈–≈ћ≈ЌЌќ—“№
јЋЋ≈–√ќЋќ√»я
јЌƒ–ќЋќ√»я
¬≈Ќ≈–ќЋќ√»я
√ј—“–ќЁЌ“≈–ќЋќ√»я
√≈ћј“ќЋќ√»я
√≈Ќ≈“» ј
√»Ќ≈ ќЋќ√»я
√ќћ≈ќѕј“»я
ƒ≈–ћј“ќЋќ√»я
ƒ»ј√Ќќ—“» ј
ƒ»≈“ќЋќ√»я
 ј–ƒ»ќЋќ√»я
 ќ—ћ≈“ќЋќ√»я
Ћќ–-ЅќЋ≈«Ќ»
ћјћћќЋќ√»я
ћјЌ”јЋ№Ќјя “≈–јѕ»я
ћј——ј∆
Ќј– ќЋќ√»я
Ќ≈¬–ќЋќ√»я
ќЌ ќЋќ√»я
ќ‘“јЋ№ћќЋќ√»я
ѕ≈ƒ»ј“–»я
ѕЋј—“»„≈— јя ’»–”–√»я
ѕ–ќ “ќЋќ√»я
ѕ—»’»ј“–»я
ѕ—»’ќЋќ√»я
ѕ”Ћ№ћќЌќЋќ√»я
—≈ —ќЋќ√»я
—≈–ƒ≈„Ќќ-—ќ—”ƒ»—“јя ’»–”–√»я
—“ќћј“ќЋќ√»я
“≈–јѕ»я
“–ј¬ћј“ќЋќ√»я
”–ќЋќ√»я
‘Ћ≈ЅќЋќ√»я
’»–”–√»я
ЁЌƒќ –»ЌќЋќ√»я
Ё“ќ »Ќ“≈–≈—Ќќ

 ј–ƒ»ќЋќ√»я ¬ “ёћ≈Ќ»

—ердечна€ недостаточность. ѕричины возникновени€ и лечение.

’роническа€ сердечна€ недостаточность (’—Ќ) - это синдром, возникающий при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции, сопровождающийс€ хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, и клинически про€вл€ющийс€ одышкой, слабостью, сердцебиением, ограничением физической активности, патологической задержкой жидкости в организме.

ѕричины возникновени€ сердечной недостаточности ’—Ќ может развитьс€ на фоне практически любого заболевани€ сердечно-сосудистой системы, однако основными трем€ €вл€ютс€ следующие наднозологические формы: »Ѕ—, артериальные гипертензии и сердечные пороки.

»Ѕ—. »з существующей классификации особенно острый инфаркт миокарда (ќ»ћ) и ишемическа€ кардиомиопати€ (» ћѕ), привод€т к развитию ’—Ќ. ћеханизмы возникновени€ и прогрессировани€ ’—Ќ вследствие ќ»ћ обусловлен изменением геометрии и локальной сократимости миокарда, названное термином ремоделирование левого желудочка (Ћ∆), при » ћѕ имеет место снижение тотальной сократимости миокарда, названное термином гибернаци€ ("сп€чка") миокарда.

јртериальные гипертензии. ¬не зависимости от этиологии гипертензии происходит структурна€ перестройка миокарда, имеюща€ специфическое название - "гипертоническое сердце". ћеханизм ’—Ќ в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции Ћ∆.

—ердечные пороки. ƒл€ –оссии до насто€щего времени характерно развитие ’—Ќ вследствие приобретенных и некорригированных ревматических пороков.

Ќесколько слов необходимо сказать о дилатационной кардиомиопатии (ƒ ћѕ) - заболевании достаточно редком, неуточненной этиологии, которое развиваетс€ в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации. ”становление причины ’—Ќ необходимо дл€ выбора тактики лечени€ каждого конкретного больного. ѕрогноз. √одична€ смертность больных ’—Ќ I функционального класса по классификации Ќью-…оркской ассоциации сердца (‘  NYHA) составл€ет пор€дка 10 %, при II ‘  - 20 %, при III ‘  - 40 %, при IV ‘  - более 60 %. Ќесмотр€ на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ’—Ќ не снижаетс€. Ћечение сердечной недочтаточности ÷ел€ми лечени€ ’—Ќ €вл€етс€ устранение или минимизаци€ клинических симптомов ’—Ќ:

  • повышенной утомл€емости, сердцебиени€, одышки, отеков;
  • защита органов мишеней - сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией ј√), а также предупреждение развити€ гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры;
  • улучшение качества жизни;

—уществуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечени€.

Ќемедикаментозные методы лечени€ сердечной недостаточности. ƒиета. √лавный принцип - ограничение потреблени€ соли и в меньшей степени - жидкости. ѕри любой стадии ’—Ќ больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. ќграничени€ по употреблению соли дл€ больных ’—Ќ I ‘  - менее 3 грамм в сутки, дл€ больных II-III ‘  - 1.2-1.8 грамм в сутки, дл€ IV ‘  - менее 1 грамма в сутки.

‘изическа€ реабилитаци€. ¬арианты - ходьба или велотренажер по 20-30 минут в день до п€ти раз в неделю с осуществлением самоконтрол€ самочувстви€, пульса (эффективной считаетс€ нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной дл€ пациента „——). ћедикаментозные методы лечени€ сердечной недостаточности. —ледует отметить, что любые алгоритмы терапии должны строитьс€ на "медицине доказательств", то есть когда эффективность лекарственных средств доказана при проведении международных многоцентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований. ¬есь перечень лекарственных средств, примен€емых дл€ лечени€ ’—Ќ, подраздел€ют на три группы: основна€, дополнительна€, вспомогательна€. ќсновна€ группа препаратов полностью соответствуют критери€м "медицины доказательств" и рекомендована к применению во всех странах мира, это - ингибиторы јѕ‘, мочегонные средства, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ијѕ‘). ѕо показани€м возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследовани€ми, однако требует уточнени€ (проведени€ мета-анализа), это - антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, блокаторы кальциевых каналов последнего поколени€. ¬спомогательными препаратами, эффективность которых не доказана, однако их применение диктуетс€ определенными клиническими ситуаци€ми, €вл€ютс€ периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреганты, пр€мые антикоагул€нты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины. Ќесмотр€ на большой выбор лекарственных средств в лечении больных недопустима полипрагмази€ (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). ¬ то же врем€ сегодн€ на уровне поликлинического звена основна€ группа препаратов дл€ лечени€ ’—Ќ не всегда занимает ведущие позиции, порой отдаетс€ предпочтение препаратам второй и третьей групп. Ќиже приведена характеристика препаратов основной группы. »нибиторы јѕ‘. ¬ –оссии полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ’—Ќ следующих и јѕ‘: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.

Ќазначение ијѕ‘ показано всем больным ’—Ќ, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Ќеназначение ијѕ‘ ведет к увеличению смертности больных с ’—Ќ. Ќаиболее раннее назначение ијѕ‘, уже при I ‘  ’—Ќ, способно замедлить прогрессирование ’—Ќ.

 ак показывает клиническа€ практика, в –оссии, да и в других развитых странах, врачи не всегда назначают ијѕ‘, так в —Ўј только 40 % врачей назначают всем больным с ’—Ќ ијѕ‘, по –оссийской ‘едерации данной статистики нет, но ситуаци€ €вно обстоит не лучшим образом. “рудность в получении статистических данных по ’—Ќ заключаетс€ в том, что в –оссии, в отличие от других стран, специальный учет таких больных не проводитс€, так как ’—Ќ не €вл€етс€ нозологической единицей, а рассматриваетс€ как синдром.

ќсновными причинами неназначени€ ијѕ‘ €вл€ютс€ недостаточна€ осведомленность врачебного персонала, относительно высока€ цена ијѕ‘, опасени€ врача и пациента по поводу возникновени€ побочных реакций.

 омментиру€ последний пункт, следует отметить, что неспособность врача назначить ијѕ‘ из-за опасности развити€ побочных реакций, скорее свидетельствует о недостаточной его квалификации, чем о наличии абсолютных противопоказаний к назначению ијѕ‘.
Ќаиболее распространенные побочными реакци€ми при назначении ијѕ‘ (в сумме не более 7-9 % причин отмены) €вл€ютс€: сухой кашель, артериальна€ гипотензи€, нарастание степени хронической почечной недостаточности (’ѕЌ) в виде азотемии, гиперкалиемии.
—ухой кашель, возникающий до 3 % случаев, обусловлен блокадой разрушени€ брадикинина в бронхах. ƒоказана возможность назначени€ ијѕ‘ при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашл€ не усиливаетс€. Ќаименьший риск данного побочного действи€ имеет фозиноприл. Ќарастание степени протеинурии, азотемии - достаточно редкое осложнение, встречающеес€ преимущественно у пациентов с сопутствующей ’ѕЌ. ¬ таких случа€х целесообразно также назначать фозиноприл, имеющий два пути элиминации из организма - почечный и печеночный.
јртериальна€ гипотензи€ может иметь место сразу после начала терапии ијѕ‘ вследствие быстрого воздействи€ на циркулирующие нейрогормоны. ѕри терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшаетс€ максимум к концу второй недели терапии. ј длительный эффект ијѕ‘ реализуетс€ через блокаду тканевых нейрогормонов.
ћинимизаци€ артериальной гипотензии достигаетс€: отказом от одновременного назначени€ ијѕ‘ и вазодилататоров (бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов), после стабилизации уровн€ јƒ, при необходимости можно вернутьс€ на прежнюю терапию; отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов; у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз стероидных гормонов - 10-15 мг/сут., однако, если исходное систолическое артериальное давление (—јƒ) менее 85 мм орт. —т. - терапи€ ијѕ‘ не показана; начало терапии любым ијѕ‘ следует начинать с минимальных (стартовых) доз, которые рассмотрены ниже.
ќсновные принципы дозировани€ ијѕ‘. —уществует пон€тие стартовых и максимальных (целевых) доз дл€ каждого конкретного препарата. ”двоение дозы препарата производитс€ не чаще, чем 1 раз в неделю (титрование), при условии хорошего самочувстви€ пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровн€ —јƒ не менее 90 мм орт. ст. ’арактеристика наиболее используемых ијѕ‘.

ѕрепарат —тартова€ доза ќптимальна€ (целева€) доза ћаксимальна€ доза  аптоприл 6.25 мг х 2-3 раза в день 75 мг/сутки 150 мг/сутки Ёналаприл 2.5 мг х 2 раза в день 20 мг/сутки 40 мг/сутки ‘озиноприл 2.5 мг х 1-2 раза в день 20 мг/сутки 40 мг/сутки –амиприл 1.25 мг х 1-2 раза в день 10 мг/сутки 20 мг/сутки “рандолаприл 1 мг однократно 4 мг/сутки 4 мг/сутки

ћочегонные средства (диуретики). ¬ отношении диуретиков складываетс€ парадоксальна€ ситуаци€. Ќи у кого не вызывает сомнений необходимость применени€ диуретиков при декомпенсации ’—Ќ, однако не существует ни одного исследовани€ с позиций "доказательной медицины", которое доказало бы эффективность мочегонных средств. ќсновное показание дл€ назначени€ мочегонных препаратов - клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ’—Ќ, однако, следует помнить о том, что диуретики обладают двум€ негативными свойствами - гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушени€. ѕринципы терапии диуретиками: комбинируютс€ с ијѕ‘, что позвол€ет снизит дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте; назначаетс€ слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращени€ развити€ зависимости пациента от мочегонных средств, а также иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ’—Ќ; назначаютс€ ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ’—Ќ - 800-1000 мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела. ’арактеристика наиболее используемых диуретиков. ¬ насто€щее врем€ в основном примен€ютс€ две группы диуретиков - тиазидные и петлевые. »з группы тиазидных диуретиков предпочтение отдаетс€ гидрохлортиазиду, который назначаетс€ при умеренной ’—Ќ (II - III ‘  NYHA). ¬ дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироватьс€ дисэлектролитные расстройства. ћаксимальный эффект - через 1 час после приема, длительность действи€ - 12 часов. –екомендован прием утром натощак. ќдин из наиболее мощных петлевых диуретиков - фуросемид, начальный эффект - через 15-30 минут, максимальный эффект - через 1-2 часа, продолжительность действи€ - 6 часов. ƒиуретический эффект сохран€етс€ также при сниженной функции почек. ƒоза варьирует от степени выраженности симптомов ’—Ќ - от 20 до 500 мг в сутки. –екомендован прием утром натощак. Ётакринова€ кислота - препарат, похожий на фуросемид, однако, из-за действи€ на разные ферментативные системы петли √енле может примен€тс€ при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироватьс€ с ним при упорных отеках. ƒозировка - 50-100 мг в сутки, максимальна€ доза - 200 мг. –екомендован прием утром натощак. —ердечные гликозиды. ¬ насто€щее врем€ наиболее распространенный сердечный гликозид в –оссии - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийс€ в широкой клинической практике при длительном лечении ’—Ќ. Ќегликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно вли€ют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут примен€тьс€ в виде коротких курсов при декомпенсации ’—Ќ. Ёффект сердечных гликозидов в насто€щее врем€ св€зывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным вли€нием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса. »сход€ из вышеописанных характеристик, дигоксин €вл€етс€ препаратом первой линии у больных с ’—Ќ при наличии посто€нной тахисистолической формы мерцательной аритмии. ѕри синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действи€, что приводит к гипоксии миокарда. “аким образом, возможно провоцирование различных нарушений ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией ’—Ќ. “аким образом, оптимальные показани€ дл€ назначени€ сердечных гликозидов следующие: посто€нна€ тахисистолическа€ форма мерцательной аритмии; выраженна€ ’—Ќ (III - IV функциональный класс NYHA) фракци€ выброса менее 25 %; кардиоторакальный индекс более 55 %; неишемическа€ этиологи€ ’—Ќ (ƒ ћѕ и т.д.). ѕринципы лечени€ в насто€щее врем€ - назначение небольших доз гликозидов (дигоксин не более 0.25 мг в сутки) и, что проблематично в общероссийской практике, под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1.2 нг/мл). ѕри назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику - концентраци€ в плазме экспоненциально увеличиваетс€ к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторировани€ Ё √ с целью контрол€ за нарушени€ми ритма. ћета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ’—Ќ); снижаетс€ число госпитализаций, св€занных с обострением ’—Ќ; однако дигоксин не вли€ет на прогноз больных. Ѕета-адреноблокаторы. ¬ 1999 году в —Ўј и странах ≈вропы, а теперь и в –оссии бета-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств дл€ лечени€ ’—Ќ. “аким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначени€ больным с ’—Ќ препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. ѕри проведении р€да исследований по применению бета-адреноблокаторов при ’—Ќ было доказано, что бета-адреноблокаторы имеют интересный гемодинамический профиль воздействи€, сходный, как не парадоксально, с сердечными гликозидами, т.е. длительное назначение этих препаратов приводит к росту насосной функции сердца и снижению „——. ќднако не все бета-адреноблокаторы обладают положительным эффектом при ’—Ќ. ¬ насто€щее врем€ доказана эффективность лишь трех препаратов: карведилол - бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами; бисопролол - наиболее избирательный в отношении бета-1 рецепторов селективный бета-адреноблокатор; метопролол (ретардна€ форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный бета-адреноблокатор. ѕринципы терапии бета-адреноблокаторами. ѕеред назначением бета-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий: пациент должен находитс€ на отрегулированной и стабильной дозе ијѕ‘, не вызывающей артериальной гипотензии; необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижени€ насосной функции возможно обострение симптомов ’—Ќ; по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально). стартова€ доза любого бета-адреноблокатора при лечении ’—Ќ - 18 средней терапевтической: 3.125 мг - дл€ карведилола, 1.25 - дл€ бисопролола, 12, 5 - дл€ метопролола; удвоение дозировок бета-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состо€ни€ больного, отсутствии брадикардии и гипотонии; достижение целевых доз: дл€ карведилола - по 25 мг два раза в сутки, дл€ бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), дл€ метопролола медленного высвобождени€ - 200 мг в сутки. ѕринципы сочетанного применени€ основных средств дл€ лечени€ ’—Ќ. ћонотерапи€ при лечении ’—Ќ примен€етс€ редко, и в этом качестве могут быть использованы только ијѕ‘ при начальных стади€х ’—Ќ. ƒвойна€ терапи€ ијѕ‘ + диуретик оптимально подходит дл€ пациентов с ’—Ќ II -III ‘  NYHA с синусовым ритмом, применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно попул€рна€ в 50-60 годы, в насто€щее врем€ не примен€етс€. “ройна€ терапи€ (ијѕ‘ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ’—Ќ в 80-х годах, и сейчас остаетс€ действенной схемой в лечении ’—Ќ, однако дл€ пациентов с синусовым ритмом рекомендуетс€ замена гликозида на бета-адреноблокатор. «олотой стандарт с начала 90-х годов по насто€щее врем€ - комбинаци€ четырех препаратов - ијѕ‘ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор. ќсновна€ цель данного сообщени€ - сокращение дистанции между рекомендаци€ми ведущих кардиологов мира и лечебными меропри€ти€ми практикующих врачей амбулаторно-поликлинического и стационарного звена –оссии. Ѕолее подробную информацию по отдельным вопросам этиологии, патогенеза, лечени€ ’—Ќ можно получить в журналах " ардиологи€" и "—ердечна€ недостаточность", а также на заседани€х и конференци€х ќбщества специалистов по сердечной недостаточности.

 

 

»сточник: журнал "—ам доктор" на сайте http://samdoctor.ru/serd_n.htm


Ё“ќ ј “”јЋ№Ќќ   











Ѕольницы и поликлиники “юмени, каталог аптек города “юмени на сайте ћедицина72.ру
–еклама на портале   —оздание сайта в “юмени - »ћ÷ "јбрамовский и ѕартнеры"
—оздатели портала не несут ответственности за последстви€ самолечени€. ѕеред применением советов, рекомендаций изложенных на “юменском медицинском портале об€зательно проконсультируйтесь с врачом.